Bajo la mirada de los costos en salud, se destacan aquellos aspectos que se relacionan con los recursos empleados y la efectivad en los resultados para la salud de las personas.

Se trata entonces, de combinar el concepto de efectividad, que se mide en términos de la práctica médica, con el de eficiencia, para encontrar el balance de cuánto se ha hecho con los recursos de que se dispone.

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Este servicio está orientado a desarrollar la práctica de la auditoría tanto técnica como administrativa, sobre las cuentas médicas que son presentadas al asegurador, resultado de la prestación de servicios de salud por las IPS.

Esta auditoría procura identificar las irregularidades en los procesos de facturación desde la perspectiva de la pertinencia médica, la calidad, el cumplimiento de los acuerdos contractuales definidos y los parámetros generales de la atención en salud, resguardando el control financiero del gasto y el flujo de caja del Asegurador.

BENEFICIOS

  • Analizar el manejo responsable de los recursos, teniendo en cuenta la normatividad vigente.
  • Asegurar la correspondencia entre los servicios prestados y los costos facturados, de acuerdo con las tarifas pactadas.
  • Generar resultados basados en el conocimiento, la objetividad y la racionalidad en el análisis de la cuenta médica.
  • Controlar la validez de los acuerdos para garantizar cobros justificados; en caso contrario, generar las observaciones respectivas que evidencien y soporten el no pago del servicio.
  • Evaluar el uso de los servicios, la idoneidad y aplicación del conocimiento técnico científico de los profesionales, la calidad de las historias clínicas  y el acierto de sus diagnósticos y conductas, el uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnóstico y terapéutico y los costos reales de los servicios facturados.

ALCANCE

Este servicio está basado en la selección de las facturas o cuentas por servicios de la salud objeto de auditoría, cuya validación y verificación puede estar tanto en el sistema de información del cliente o a través de nuestra plataforma tecnológica. En caso de ser necesaria la recepción y gestión documental de las mismas, HOC está en capacidad de llevar a cabo estos procesos.

Basados en los criterios técnicos, administrativos y médicos y teniendo en cuenta los alcances normativos y las reglas de negocio propias del cliente, procedemos a realizar la auditoría cuyo resultado se registra en la plataforma designada para tal fin, la cual debe permitir el registro de hallazgos y observaciones correspondientes a cobro de servicios no sustentados o no pertinentes, a través de la generación de glosas u objeciones sobre la cuenta.

Los tiempos de procesamiento son establecidos a través de acuerdos de servicio, sin que estos excedan lo plazos máximos permitidos por la ley. Como parte de este servicio, se incluye los procesos de conciliación con las IPS considerando los criterios definidos por el cliente para ello.

De acuerdo con el tipo de cuenta y con la complejidad de la misma, en la operación de la auditoría intervienen diferentes perfiles, determinados por el tipo de auditoría realizada: administrativa o técnica-médica.

Los avances en el proceso, los resultados y el seguimiento de la operación en sí, pueden ser monitoreados en tiempo real, siempre y cuando el proceso sea ejecutado a través de nuestra plataforma tecnológica. Así mismo, los reportes e informes son acordados con el cliente de acuerdo a su propia necesidad de información.

La operación de este servicio se lleva a cabo de manera centralizada en la ciudad de Bogotá y se realiza en horas de oficina; sin embargo, estos serán definidos de acuerdo tanto con el volumen a procesar como a los tiempos de respuesta esperados por el cliente.