En algunos de los modelos de prestación de servicios de salud, es permitido por casos excepcionales, que el usuario asuma el pago directo de gastos asociados a una atención médica bajo circunstancias concretas, tales como una atención de urgencias, una atención o servicio específico autorizado por el asegurador.

En consecuencia, el usuario con posterioridad a la prestación del servicio podrá presentar ante el asegurador su correspondiente reclamación para el reintegro económico, cumpliendo con los requisitos documentales establecidos para tal fin, los cuales varían según si es una EPS o una ARL.

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Realizar el análisis, verificación y justificación de la solicitud presentada, teniendo en cuenta los requisitos documentales establecidos por el asegurador para proceder al reembolso de los dineros cancelados de manera individual, estableciendo la aprobación total, parcial o la negación de reembolso radicado.

BENEFICIOS

  • Aportar en el control del costo causado por el pago de servicios prestados de manera externa a la red contratada.
  • Garantizar el pago justo del reembolso, teniendo en cuenta las tarifas vigentes y los acuerdos particulares del asegurador.
  • Contar con conocimiento amplio y especializado sobre el tema objeto de análisis y auditoría.
  • Apoyar la evaluación del servicio aprobado versus el servicio cancelado de forma directa por el usuario, garantizando que se cumple con el alcance establecido en la autorización así como de los soportes adjuntos solicitados, cumpliendo con los tiempos normativos establecidos.
  • Notificar al solicitante la aprobación o no de su reembolso, estableciendo con claridad las causales del no pago, o pago parcial en caso de presentarse.
  • Reportar al asegurador el resultado de la gestión para que, el área de tesorería proceda con la programación y pago respectivo.

ALCANCE

Este servicio contempla la auditoría administrativa y, en algunos casos técnica cuando se requiere análisis de pertinencia, de los reembolsos presentados por los afiliados, validando que los mismos tengan la correspondiente autorización por parte del asegurador, teniendo en cuenta los requisitos documentales exigidos y las tarifas pactadas para ello.

En caso en los cuales el cobro no ha sido autorizado por el pagador o, los cobros exceden lo establecido, se realiza la correspondiente notificación de las causales para no aprobar el pago.

Como servicio adicional, el servicio puede incluir soporte telefónico para informar el estado de la reclamación, así como para informar los motivos por el no pago total o parcial del reembolso solicitado.

Para llevar a cabo este servicio, es importante contar con el manual de tarifas permitidas y los diferentes servicios que pueden ser causal de reembolso.

El servicio se lleva a cabo de manera centralizada en la ciudad de Bogotá.