La existencia de normas y estándares es una condición necesaria para mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud. Estos sistemas tienen entre sus características un margen muy amplio para el establecimiento de estándares, tanto de los que son definidos internamente, como de aquellos que son dictaminados normativamente por las entidades del Estado.

Sin normas básicas, tales como las guías de práctica clínicas, las normas técnicas de competencias profesionales y catálogos completos de manejo entre otros temas, no hay forma de posibilitar y exigir que los prestadores se ajusten a la mejor práctica; los resultados de las evaluaciones generan acciones consecuentes que deben impactar en la calidad de la prestación del servicio.

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Este servicio está diseñado para verificar, analizar y solicitar de manera presencial, el cumplimiento de los servicios contratados por el ente Asegurador a un prestador de servicios de salud,

teniendo en cuenta tanto las condiciones y términos del contrato, como el cumplimiento de las pautas establecidas por el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud establecido por el Ministerio de Salud.

Este servicio permite a su vez, auditorías de calidad a servicios específicos tales como transporte o rehabilitación, dispensación de medicamentos, apoyo en la gestión de quejas y reclamos por la prestación de servicios de los proveedores externos y seguimiento para validación de la continuidad contractual.

BENEFICIOS

  • Apoyar al Asegurador en la vigilancia y control del cumplimiento contractual de su red de proveedores de servicios en salud.
  • Auditar que las condiciones y adecuaciones físicas del prestador, se encuentren bajo los estándares.
  • Validar el cumplimiento de los criterios en calidad asociados a la oportunidad y accesibilidad.
  • Evaluar la satisfacción de los usuarios del servicio y atender quejas asociadas por inconformidades en la prestación de los servicios.
  • Realizar seguimiento a la implementación de los planes de mejora definidos en los procesos de auditoría.
  • Apoyar la gestión de las áreas de contratación para convalidar el cumplimiento de los servicios contratados o, en caso tal, la liquidación de los mismos.
  • Definir indicadores de gestión y Acuerdos de Niveles de servicio entre el ente asegurador y su red de prestadores.

ALCANCE

La ejecución de este servicio está acorde con la red de prestadores de servicios de salud sobre los cuales el Asegurador desee realizar seguimiento y control.

De acuerdo con las necesidades específicas, este servicio se puede llevar a cabo como parte de los requisitos para iniciar un proceso de contratación y convalidar el cumplimiento de los servicios ofertados. En los casos sobre los cuales ya existe contratación, se realiza auditoría e interventoría presencial programada, las cuales se realizan en horario de oficina.

Para llevar a cabo esta auditoría es indispensable contar con el acompañamiento de un responsable de la institución a visitar y previamente contar con las autorizaciones respectivas para el ingreso de los auditores, quienes son profesionales de la salud.

Los resultados de este proceso van desde la definición de indicadores de seguimiento, validación y verificación de la implementación de planes de mejora, elaboración, planeación y ejecución de auditorías de calidad. Así mismo, la generación de reportes de acuerdo con el ANS (Acuerdo de Nivel de Servicio) establecido con el cliente.