Auditoria de Incapacidades

El Sistema de Salud colombiano ofrece en otros alcances, la cobertura económica para aquellos espacios de tiempo en los que un trabajador, por causa de enfermedad ya sea de carácter común o laboral, debe estar ausente de sus actividades, sin que ello afecte significativamente sus ingresos.

Estos recursos se ven cada día más afectados por manejos sin causas realmente justificadas, tanto de profesionales de la salud como por parte de los trabajadores que abusan de estos beneficios, causando un desajuste presupuestal en los entes administradores por el alto costo que esto representa. De igual forma, la afectación que sufren los empresarios por el pago de días de trabajo no productivos.

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

Nuestro servicio está orientado al control del costo por concepto de incapacidades, a través de la auditoría basada en los documentos, que permite inspeccionar el origen de la incapacidad y determinar si es causada por una enfermedad común o laboral; así mismo, a través de un análisis médico, determinar su pertinencia frente a o los diagnósticos.

BENEFICIOS

A través de la ejecución de procesos de auditoría técnica, administrativa y médica se logra:

Minimizar el fraude de los casos en los cuales se evidencia declaración de siniestros no existentes o presentación de documentación.
Verificar qué tanto las IPS como los profesionales que emiten las incapacidades se encuentran debidamente registrados ante los entes de control correspondientes.
Detectar asegurados con incapacidades frecuentes, prolongadas o no pertinentes.

Efectuar calificación de origen del evento para determinar si la entidad pagadora es responsable o no de efectuar el desembolso.
Realizar seguimiento a casos especiales causados por incapacidades prolongadas(de acuerdo con directriz entregada por el cliente), con el objeto de aportar en la definición de reintegro laboral o remisión a pensión si el caso lo amerita.
Cerrar casos a través de la realización de comités donde, con la intervención de diferentes profesionales, se analiza y define la no aprobación y radicación de más incapacidades por el mismo.

ALCANCE

Actualmente el servicio se ejecuta de forma centralizada en la ciudad de Bogotá. Teniendo en cuenta que es un proceso de análisis documental, es necesario contar con acceso a la información correspondiente, bien sea accediendo y registrando el resultado a través de los aplicativos del cliente o, en nuestra propia plataforma tecnológica.

En común acuerdo con el cliente, se establece el ANS (Acuerdo de Nivel de Servicio) tanto para los tiempos de procesamiento de las incapacidades, así como para la generación de reportes de acuerdo con los indicadores establecidos para el control y seguimiento de este proceso.

En caso de requerirse el acompañamiento a Comités para análisis de casos especiales, serán acordadas las respectivas agendas con mínimo tres (3) días de anticipación a la misma, en horario de oficina. Este servicio se estima

Las variables que intervienen en la estimación del valor de este servicio está asociado al número de incapacidades a procesar, tiempos esperados para el trámite de las mismas, plataforma tecnológica, reportes a generar y número de acompañamientos deseados por mes o durante la vigencia del contrato.